Pielęgniarka wśród bezdomnych

Kondycja zdrowotna bezdomnych zgłaszających się po pomoc jest bardzo zróżnicowana. Życie na ulicy, długotrwałe i znaczne niedożywienie, brak snu, napięcie emocjonalne, nieustanne zagrożenie życia, alkoholizm, przemoc, przebywanie w przeludnionych przytułkach, odrzucenie i osamotnienie, nierzadko wychłodzenie – są czynnikami patogennymi, przed którymi organizm bezdomnego musi się stale bronić. Taka sytuacja prowadzi do zaburzeń czynności organów, funkcji umysłowych, zaburzeń psychicznych, a w konsekwencji do skrajnego wyczerpania organizmu. W przypadku bezdomnych potwierdza się zatem teza o jedności psychofizycznej człowieka.

Wraz z załamaniami psychicznymi dochodzi do załamania zdrowia fizycznego i odwrotnie. Długotrwałe życie w stresie może uruchamiać proces miażdżycowy, a urazy głowy mogą być przyczyną nerwicy, a w dalszej kolejności zespołu psychoorganicznego itp. Kolejnym czynnikiem dewastującym ich zdrowie są używki (kiedyś dominował alkohol, obecnie wachlarz środków psychoaktywnych jest bardzo szeroki). Nie ma co też za bardzo liczyć, że osoby dotknięte kryzysem bezdomności będę regularnie wykupywać i zażywać leki.

Takie pojęcia jak podejście holistyczne, zindywidualizowane, dostosowane do środowiska funkcjonowania jest bardzo ważne w pracy pielęgniarki z bezdomnymi bo inaczej nie trafimy z dobrą diagnozą. Pielęgniarz czy pielęgniarka pracujący w środowisku bezdomnych są nieraz jedynymi pracownikami ochrony zdrowia, do których ta osoba ma dostęp i zaufanie.

Pielęgniarka, chcąc działać skutecznie, musi być dla bezdomnego dodatkowo terapeutą, coachem motywacyjnym, pracownikiem socjalnym, sterem i okrętem. Ogromną umiejętnością i wyzwaniem pielęgniarza/pielęgniarki jest współpraca z bezdomnym pacjentem jako partnerem, w poczuciu obopólnego zrozumienia wagi problemu.

W badaniu przedmiotowym osoby dotkniętej kryzysem bezdomności musimy uwzględnić wiele specyficznych czynników i kontekstu sytuacji, w jakiej znajduje się konkretna osoba. Stan zdrowia bezdomnego oceniamy wg ogólnie przyjętych standardów ze szczególnym zwróceniem uwagi na pewne niuanse związane ze specyfiką grupy:

  1. Brak możliwości, a nieraz chęci utrzymania higieny osobistej.
  2. Wysoka podatność na choroby związane z osłabieniem organizmu, zaburzenia psychiczne i organiczne, przewlekły stres i lęk, przystosowanie się organizmu do ciągłego działania czynników szkodliwych mogą powodować, że choroby na, które cierpi konkretny bezdomny, będą manifestować się w sposób nieswoisty. 
  3. Często to, co dla przeciętnego człowieka może być zabójcze, nie musi być takie dla osoby bezdomnej (np. ilość i jakość spożywanego alkoholu). 
  4. W wyglądzie zewnętrznym zwracamy uwagę na różnicę między wiekiem kalendarzowym a wiekiem biologicznym. U bezdomnych wiek biologiczny jest wyższy niż kalendarzowy, różnica może wskazywać na stopień wyniszczenia organizmu. 
  5. W mowie zwracamy uwagę na wypowiadanie sądów niemające związku z rzeczywistością, wszelkie konfabulacje sugerują występowanie chorób psychicznych. Nierzadko można się spotkać z sytuacją, gdzie bezdomny udaje chorobę psychiczną lub fizyczną, licząc, że wzbudzi to poczucie litości i zadziała in plus na przyjęcie go do schroniska. 
  6. Zwracając uwagę na nastrój, w jakim jest badana osoba, należy pamiętać, że może jej towarzyszyć lęk przed nową sytuacją, jaką jest zmiana miejsca przebywania np. z ulicy na przytułek, który jest w pojęciu socjologicznym instytucją totalną. Bezdomny w pierwszym kontakcie z personelem medycznym może ukrywać swój faktyczny stan emocjonalny, bojąc się, że ujawnienie go spowoduje wyrzucenie z powrotem na ulicę. Będzie odgrywał rolę, która wydaje mu się najbardziej spełniać nasze oczekiwania. 
  7. Jeśli pracujemy w instytucji typu noclegownia czy przytułek, gdzie warunkiem przyjęcia absztyfikanta jest jego trzeźwość, musimy być wyczuleni na alkoholowy zespół abstynencyjny spowodowany nagłym zaprzestaniem długotrwałego picia alkoholu. 
  8. Włosy i skórę oceniamy pod kątem występowania pasożytów, takich jak wszy i świerzb, oraz grzybic. Zakażenie wszami i świerzbowcem stwierdza się u bezdomnych stosunkowo często. Obserwując skórę, nieraz zauważa się owrzodzenia, zgorzele i obrzęki. Oglądając skórę dłoni, zwraca się uwagę na objawy typowe dla kiły wtórnej. Tatuaże znajdujące się na powierzchni skóry mogą dostarczyć informacji o pobycie bezdomnego w zakładzie penitencjarnym. 
  9. Najczęstszymi zmianami w budowie czaszki są ubytki spowodowane pourazową trepanacją. U bezdomnych po trepanacji czaszki można się spodziewać zespołu psychoorganicznego, zaburzeń pamięci krótkiej i padaczki pourazowej.
  10. Bezdomni należą do szczególnej grupy ryzyka wystąpienia gruźlicy, dlatego istotne jest zwrócenie uwagi na podstawowe objawy tej choroby.
  11. W badaniu palpacyjnym brzucha można wyczuć powiększoną wątrobę, wodobrzusze oraz zaszyte podskórnie kapsułki Esperalu. 

Choroby z jakimi najczęściej spotykałem się w swojej pracy z bezdomnymi, to: zespół zależności alkoholowej i nie tylko alkoholowej / zespół Korsakowa / alkoholowy zespół abstynencyjny / alkoholowa marskość wątroby / padaczka (alkoholowa, pourazowa) / gruźlica / POCHP / odmrożenia / hipotermia / przewlekła niewydolność żylna / owrzodzenia podudzi / stopa okopowa / kiła / HIV / depresja i inne choroby psychiczne.

Na koniec przedstawię wam kilka przykładów z mojej dawnej pracy.

R.K. lat 32 skierowany do Przytuliska z Oddziału Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii jednego z krakowskich szpitali. Przed przyjęciem do szpitala przez trzy miesiące był w ciągu alkoholowym.  Do szpitala został przyjęty z powodu narastania obwodu brzucha, dolegliwości bólowych w nadbrzuszu, wymiotów głównie treścią śluzową i żółcią. Zastosowano w leczeniu szpitalnym antagonistę aldosteronu, furosemidum, laktulosum, witaminę K, ciprofloksacynę oraz cefalosporynę III generacji z czasem dołączono kortykosteroidy (GKS). Rozpoznanie wg karty informacyjnej: toksyczna marskość wątroby zdekompensowana. Choroby współistniejące: zespół uzależnienia od alkoholu, zapalenie błony śluzowej żołądka.

Pacjent jest kawalerem, od 5 lat bezdomny, bezrobotny, bez dochodów z wykształceniem podstawowym, był dwukrotnie leczony z powodu uzależnienia od alkoholu. Utrzymuje kontakt ze swoją matką. Do domu nie chce wracać ze względu na „pijackie” środowisko. Pacjent jest w pełni samodzielny i wydolny w zakresie samoopieki. Przy przyjęciu do przytuliska w logicznym kontakcie słownym, zorientowany co do miejsca i czasu. Pacjent przygnębiony, boi się o swoje zdrowie i życie. W badaniu przedmiotowym żółtaczka, wodobrzusze, otyłość  BMI = 33, stan higieniczny dobry. Dolegliwości przy przyjęciu: uporczywe swędzenie skóry, duszności, osłabienie oraz ból w nadbrzuszu. Odmawia korzystania z grup AA, tłumacząc to brakiem śmiałości do opowiadania o sobie na forum. Pacjent posiada dowód osobisty oraz ubezpieczenie społeczne ważne jeszcze przez miesiąc. Chętny do współpracy z personelem przytuliska.

Przez około trzy lata naszych kontaktów R.K. podjął dwukrotnie terapię w tym jedną w ośrodku zamkniętym. Po ostatniej terapii zapił się na śmierć.

L. S. lat 61 skierowany do Przytuliska z Oddziału Chorób Wewnętrznych jednego z krakowskich szpitali, gdzie był hospitalizowany z powodu głębokiej hipotermii. Według relacji pogotowia ratunkowego został znaleziony w śmietniku. Przy przyjęciu do szpitala był nieprzytomny z temperaturą zewnętrzną ciała 27,2 0C i odmrożonymi stopami. Chorego ogrzano czynnie wlewami ciepłych płynów dożylnych i płukaniem ciepłą solą fizjologiczną pęcherza moczowego. Ze względu na narastającą martwicę z ropowicą stóp, po konsultacji chirurgicznej zalecono amputację kończyn, od której odstąpiono na życzenie pacjenta. W szpitalu zastosowano w leczeniu płynoterapię, diuretyki, antybiotykoterapię dożylną i miejscowo. Rozpoznanie wg karty informacyjnej: ropowica z martwicą obu stóp w następstwie odmrożenia, niewydolność krążenia, hipotermia, wyniszczenie. Pacjenta w stanie ogólnej poprawy wypisano ze szpitala.

Chory jest kawalerem, bezdomny od ponad 20 lat, bezrobotny, bez dochodów z wykształceniem zawodowym. Kilkakrotnie przebywał w zakładzie penitencjarnym, ostatnio 25 lat za morderstwo. Ma brata, z  którym nie utrzymuje kontaktu. Zaprzecza uzależnieniu od alkoholu. W kontakcie logiczny, pobudzony. Chory ma lekceważące podejście do swojego stanu zdrowia, nie ma świadomości zagrożenia, jakie niesie ze sobą odmowa amputacji odmrożonych kończyn. Wymaga pomocy w zakresie samopielęgnacji. W badaniu przedmiotowym wyniszczony BMI = 16, ciało pokryte tatuażami, zgorzele stóp kończyn dolnych sięgają wysokości śródstopia, chory zaniedbany z ambiwalentnym podejściem do higieny osobistej. Dolegliwości przy przyjęciu: ból stóp, brak apetytu. Chory nie posiada dowodu osobistego oraz ubezpieczenia zdrowotnego.

Podczas pracy z L.S. nie udało mi się go namówić na amputację zgorzeli sięgającej śródstopia obu kończyn dolnych w warunkach szpitalnych – z bożą pomocą i ludzi poodpadały. L.S. przezimował i latem poszedł w ciąg alkoholowy. Następnej zimy skrajnie wycieńczony trafił z powrotem pod moją opiekę. Wiosny nie dożył. Bardzo mocno utkwiła mi w głowie scena, kiedy myłem L.S. pod prysznicem i zauważyłem tatuaż na jego penisie. Pytam go:

– S. co ty masz k…a napisane?

– Braciszku: „Tylko dla MO”.

Z. J. lat 62 przywieziony do przytuliska przez policję.  Bezdomny od kilkunastu lat, rencista. Z wykształcenia weterynarz. Żonaty, posiada dwójkę dzieci, z którymi nie utrzymuje kontaktu. Zaniedbany higienicznie z wszawicą i świerzbem. BMI = 21. Występują owrzodzenia podudzi obydwu kończyn dolnych, charakterystyczne dla przewlekłej niewydolności żylnej, w których zaległy się larwy much. Bezdomny jest w trakcie ciągu alkoholowego, ostatni raz pił wczoraj wieczorem.

Nie znam jego dalszych losów.

Szymon Raszka

Magister pielęgniarstwa, specjalista pielęgniarstwa internistycznego. W latach 2006–2015 kolejno: pracownik, pielęgniarz, kierownik Przytuliska dla bezdomnych mężczyzn prowadzonego przez braci Albertynów w Krakowie. Obecnie pielęgniarz oddziałowy oddziału okulistycznego Szpitala Śląskiego w Cieszynie. Członek Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych.



Najnowsze